Dr. Claudio Lorenzetti - Studio Medico Psichiatrico
  Storia della psichiatria
 

La psichiatria è la branca specialistica della medicina che si occupa della prevenzione, della cura e della riabilitazione dei disturbi mentali, dal punto di vista teorico e pratico; è definibile come una "disciplina di sintesi" in quanto il mantenimento e il perseguimento della salute mentale, che è lo scopo fondamentale della psichiatria, viene ottenuto prendendo in considerazione diversi ambiti: medico-farmacologici, psicologici, sociologici, politici, giuridici.
Henry Ey (1900-1977), massimo psichiatra francese, scriveva alla vigilia della propria morte che La nozione di malattia mentale deve muoversi nell'orbita della biologia e della medicina. Egli definì la psichiatria come una branca della medicina che ha per oggetto la patologia della "vita di relazione" a quel livello di essa che assicura l'autonomia e l'adattamento dell'uomo nelle condizioni della propria esistenza.

Etimologia
Il termine deriva dal greco psyché (ψυχή) = spirito, anima e iatros (ιατρός) che significa medico. Letteralmente la disciplina si dovrebbe occupare della cura dell'anima.

Diagnosi
La diagnosi è uno dei punti critici della psichiatria, sia per la difficoltà di definire le malattie psichiche, che per il possibile abuso della diagnosi di malattia per scopi di potere (tipico dei regimi totalitari). In questa fase, molti considerano utile il DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), in particolare il DSM-IV, come riferimento.
I disturbi di competenza psichiatrica possono essere temporanei o cronici: alcuni pazienti psichiatrici richiedono cure solo per poco tempo, mentre altri necessitano di essere seguiti e curati per periodi molto lunghi o anche per tutta la vita, poiché molte malattie mentali sono croniche e compromettono in modo più o meno grave la qualità (a volte anche la durata) della vita del paziente.

Terapia
La terapia psichiatrica prevede un trattamento farmacologico oppure psicoterapico (o ambedue) e si caratterizza all’interno della pratica medica per il fatto che essa eccezionalmente può essere imposta all’ammalato.L'efficacia dei trattamenti psichiatrici varia molto da individuo a individuo.
Attualmente in Italia la maggior parte dei pazienti psichiatrici più gravi, cronici e portatori di gravi forme di invalidità viene assisitita in comunità apposite, a casa del paziente o in gruppi-appartamento seguiti dalle Az.USL. Il ricovero ospedaliero viene attuato solo in casi gravi e solo per periodi di tempo definiti. I pazienti psichiatrici possono essere volontari o non volontari rispetto alle cure; possono cioè rifiutare i trattamenti e dovervi essere sottoposti forzatamente. In questi casi, dietro richiesta scritta e motivata, si può procedere ad un trattamento o ad un ricovero coatto che nella nostra legislatura prende il nome di Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO). Il TSO viene disposto dal sindaco su proposta motivata di un qualsiasi medico controfirmata poi da un altro medico, generalmente psichiatra, dipendente di una struttura pubblica. Il ricovero coatto va effettuato in Struttura Pubblica appositamente disposta nell'Ospedale Generale (reparti di Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura, SPDC). Il TSO viene disposto qualora una persona presenti pericolo per la propria ed altrui salute relativo a condizione di malattia, richieda cure urgenti e le rifiuti nè sia possibile prendere adeguate misure alternative od extaospedaliere.

La professione psichiatrica
Nell'ordinamento italiano lo psichiatra è un laureato in medicina e chirurgia con specializzazione post-laurea in psichiatria, quindi è prima di tutto un medico: può prescrivere farmaci generici e/o psicofarmaci con regolare ricetta medica e richiedere e valutare esami clinici (EEG, TC, PET, MRI). Il Medico specialista in Psichiatria è anche abilitato all'esercizio della Psicoterapia, come gli Psicologi che, per poter esercitare la Psicoterapia devono ottenere una Specializzazione Specifica. Branche della psichiatria:
• Psichiatria infantile e dell'adolescenza
• Psichiatria dell'adulto
• Psichiatria dell'anziano (psicogeriatria)
• Medicina comportamentale
• Psichiatria consultivo-relazionale
• Psiconcologia
• Psichiatria delle dipendenze
• Psichiatria forense

Storia
Nel corso del tempo e nelle diverse civiltà, gli approcci, le spiegazioni, l'atteggiamento ed i trattamenti relativi alla follia hanno subito cambiamenti radicali e, nell'impossibilità di una trattazione esaustiva della storia della psichiatria è forse utile una schematizzazione che consenta di tracciarne le tappe fondamentali ripercorrendo quali sono stati i cambiamenti di alcuni aspetti paradigmatici della psichiatria:
• la spiegazione e l'origine (natura) della follia
• le modalità di trattamento dei folli
• le persone e le istituzioni deputate al trattamento.
Antico Egitto
Gli antichi Egizi ritenevano che tutte le malattie, indipendentemente dalle manifestazioni, avessero un'origine fisica e ponevano nel cuore la sede dei sintomi che oggi chiamiamo psichici: non vi era dunque alcuna distinzione tra malattia fisica e mentale.
Grecia e Roma (VI secolo a.C. - VI secolo d.C.)
Nelle società greca e romana la follia possedeva una forte connotazione mistica, era ritenuta una punizione di origine divina, da affrontare con trattamenti di tipo mistico-religioso, da parte di sacerdoti o filosofi.
Ippocrate (460 a.C.-377 a.C.) introdusse il concetto innovativo che la malattia e la salute dipendessero da specifiche circostanze della vita umana e non da superiori interventi divini ("la divinità vive nel metabolismo del cervello stesso"): la condizione di salute o malattia veniva spiegata, organicamente, come risultante dello sbilanciarsi di quattro umori (teoria umorale), in particolare la depressione era considerata legata ad un eccesso di bile nera. Basandosi sull'osservazione clinica, Ippocrate individuò nelle freniti le malattie psicotiche organiche primitive del cervello (disturbo mentale acuto con febbre); nelle manie i disturbi mentali acuti senza febbre; nella melanconia il disturbo mentale stabilizzato o cronico (insania); sottrasse l'epilessia al mondo magico ("morbo sacro", dovuto alla maledizione degli dei), attribuendole un significato simile a quello odierno.
Per quanto concerne i sintomi somatici senza danno fisico, ovvero le somatizzazioni, essi prendevano il nome di isteria, dal termine greco indicante l'utero: si riteneva che tale organo si spostasse all'interno del corpo, entrando in contatto con cuore, fegato, testa, arti, che così influenzati dolevano, l'isteria fu vista per la prima volta come il frutto dell'insoddisfazione erotica, il che coincide sostanzialmente con l'interpretazione fornita dalla scuola psicoanalitica di Freud.
Medioevo - Età Moderna
Successivamente, tra il Medioevo e l'età moderna, l'interpretazione predominante mutò: possessione da parte di spiriti malvagi o del diavolo, debolezza morale, castigo divino. Frequentemente le donne affette venivano accusate di stregoneria e condotte sul rogo.
Settecento-Ottocento
Michel Foucault sostiene che durante l'Illuminismo la psichiatria nacque come forma repressiva della nascente borghesia. In quell'epoca Philippe Pinel - siamo nel 1793 - "spezzò le catene agli alienati" con l'intento di liberare il folle dalla sua condizione di reprobo, consacrandolo come malato. È in tale circostanza che nasce la psichiatria assumendo il suo posto come branca della medicina. Eguale percorso venne compiuto dal medico empolese Vincenzo Chiarugi che, sotto il Granduca di Toscana Pietro Leopoldo di Lorena, nel 1788 assunse la direzione dell'ospedale di Bonifazio a Firenze, dove si trasferì con i suoi assistiti già identificati quali malati di mente; nel 1793 diede alle stampe il suo trattato Della pazzia in genere e in specie, prima opera medico-scientifica sul tema della categorizzazione della follia. Il trattato di Chiarugi segnò la nascita della clinica psichiatrica e restituì al folle la "patente" di malato piuttosto che di peccatore o delinquente.
Le radici degli odierni sistemi di cura affondano nel XVIII secolo, quando furono concepiti i primi asili per gli alienati. Da queste strutture derivano i manicomi od ospedali psichiatrici che, anche in Italia, sono stati rifugio/prigione per i malati durante gran parte del XX secolo. In tali ambienti l'elevata concentrazione di pazienti favoriva l'osservazione e la classificazione delle malattie da parte degli psichiatri (o alienisti). In tale epoca la storia della psichiatria coincide di fatto con la storia della schizofrenia; Emil Kraepelin (1856-1926) ed Eugen Bleuler (1857-1939) ne furono i due principali studiosi.
Fino ad allora, la malattia mentale era considerata sostanzialmente inguaribile, progressiva ed incomprensibile. Questo giustificava la segregazione dei pazienti per la salvaguardia delle "persone civili e del pubblico decoro". Gli strumenti terapeutici in molte istituzioni mediche ottocentesche erano spesso improvvisati: docce ghiacciate, diete sbilanciate, isolamento e contenzione fisica sono solo alcune delle pratiche cui venivano sottoposti i pazienti. La situazione era destinata a migliorare notevolmente nel corso del Novecento, grazie all'introduzione di varie forme di psicoterapia ed alla scoperta degli psicofarmaci.
Novecento
Un ulteriore contributo, sebbene in maniera del tutto autonoma, è contemporaneamente derivato dall'opera di Sigmund Freud (1856-1939), che criticava l'idea di incurabilità. Freud, basandosi sugli studi da lui effettuati insieme a Jean-Martin Charcot e Joseph Breuer e sulle nuove idee riguardanti l'inconscio, elaborò il primo modello completo sulle malattie mentali e un approccio psicoterapeutico per il loro trattamento (psicoanalisi). Il suo rimase il modello predominante utilizzato nella professione medica per il trattamento dei disturbi mentali fino alla metà del XX secolo, quando lo sviluppo della terapia elettroconvulsivante (introdotta negli anni trenta) e delle cure basate sui farmaci riportarono la pratica psichiatrica verso un approccio più meccanicistico.
Nella Germania nazista e poi nell'Unione Sovietica le conoscenze di psichiatria furono strumentali all'eliminazione di oppositori politici e all'attuazione di politiche eugenetiche. In Germania esistevano commissioni formate da psichiatri e medici incaricate di "selezionare" i malati fisici e psichici che dovevano subire l'eutanasia; in URSS la dissidenza politica poteva essere diagnosticata come alienazione mentale e l'oppositore veniva allontanato dal posto di lavoro e spesso rinchiuso in ospedale psichiatrico.
I primi psicofarmaci, destinati a cambiare in modo radicale e diffondere le metodologie di cura, furono sintetizzati fra gli anni quaranta e cinquanta e conobbero una rapida diffusione. Nei decenni seguenti, il netto miglioramento delle conoscenze di neurochimica ed il continuo sviluppo di nuove molecole (che possono agire sempre più incisivamente e selettivamente su particolari siti e tipi di recettori neurotrasmettitoriali, con effetti secondari progressivamente sempre più ridotti) hanno migliorato ed arricchito notevolmente le opzioni terapeutiche disponibili per la gestione e la cura delle principali malattie psichiatriche.
Dal secondo dopoguerra, i sostanziali progressi della ricerca nelle scienze del comportamento hanno dato origine a forme di psicoterapia che si sono dimostrate efficaci, in prove controllate, nel ridurre o eliminare molte condizioni psicopatologiche, specie con il supporto della terapia farmacologica. Il panorama delle psicoterapie oggi disponibili è vasto e complesso, facente capo a scuole di diverso orientamento e talora in conflitto tra loro, ma ha notevolmente ampliato la possibilità di scelta dei pazienti e di trattamento dei disturbi. Vanno ricordate: le psicoterapie psicodinamiche (d'ispirazione psicoanalitica), le terapie sistemiche e familiari, le psicoterapie di gruppo, la terapia del comportamento e la terapia comportamentale-cognitiva, talora denominata brevemente terapia cognitiva. In diversi casi, le psicoterapie possono essere integrate con trattamenti farmacologici, al fine di massimizzare l'efficacia congiunta dei due approcci.
Nel 1948 G. Brock Chisholm e J.R. Rees fondarono la Federazione Mondiale della Salute Mentale (WFMH, World Federation for Mental Health), che promosse iniziative governative per l'aumento degli psichiatri e dei fondi per le politiche di salute mentale.
Nel corso dei decenni successivi l'APA (American Psychiatric Association) produsse diverse edizioni del suo Diagnostic and Statistical Manual (DSM) dei disturbi mentali, che al momento attuale rappresenta la più diffusa tipologia di categorizzazione nosografica delle patologie psichiatriche, caratterizzata (secondo i suoi sostenitori, ma tale posizione è stata spesso criticata) da criteri di universalimo ed ateoriticità.
Sebbene tuttora non si conoscano terapie in grado di guarire completamente le forme più gravi di malattia mentale, psicofarmaci e psicoterapie, se usati in modo esperto, contribuiscono a migliorare in modo sostanziale la condizione dei pazienti; in molti casi è possibile arrivare ad una completa remissione o almeno ad un significativo controllo della sintomatologia.
Nel 1978 Franco Basaglia portò nel Parlamento italiano una legge che prevedeva la dismissione degli ospedali psichiatrici e la cura dei malati negli ambulatori territoriali. La Legge 180/78, tuttora vigente, prevede il ricovero solo in caso di acuzie (presso gli SPDC, i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura), rendendo l'Italia un paese pioniere nel riconoscere i diritti del malato e nel favorire la territorializzazione dei Servizi di cura del disagio psichico (CSM - Centri di Salute Mentale; SERT - Servizi per le Tossicodipendenze; Centri diurni; Residenze Protette o Semiprotette; Consultori).

Il problema dei fondamenti scientifici della psichiatria
Tra le varie branche della medicina, la psichiatria è quella che più risente della carenza di basi scientifiche solide nella classificazione nosografica, nelle teorie eziologiche delle malattie mentali, nella conoscenza dei meccanismi molecolari dei farmaci che utilizza. Nell'attuale sistema di classificazione delle malattie mentali (DSM IV o l'ICD 10) non sono infatti disponibili criteri oggettivi e strumentali - come avviene invece generalmente in medicina - ma soltanto classificazioni convenzionali che raggruppano "insiemi" di sintomi, la cui individuazione in ciascun caso clinico è fortemente influenzata dall'osservazione soggettiva del singolo psichiatra. Non esiste una teoria condivisa e fondata su evidenze sperimentali circa le cause delle malattie mentali; esistono, in proposito, soltanto varie ipotesi sulle quali il dibattito è tuttora molto acceso. Alla scoperta - relativamente recente - degli psicofarmaci, che hanno consentito di migliorare in maniera significativa la gestione clinica ed il quadro sintomatologico di molte tipologie di pazienti psichiatrici, non ha ancora fatto riscontro una comprensione scientifica completamente soddisfacente dei loro meccanismi d'azione neurofisiologici. Gli aspetti "critici" della psichiatria attuale sono così sintetizzati dallo psichiatra Paolo Pancheri, nella sua introduzione al XII Congresso della società italiana di psicopatologia, dal titolo: "Psichiatria: le domande ancora senza una risposta" che si terrà a Roma nel 2008:
"Una grande area di "non conoscenza" riguarda il rapporto tra neuroscienze e clinica psichiatrica. La parcellizzazione dei dati della psichiatria biologica e la scarsa conoscenza dei rapporti tra hardware e software cerebrale generano un'ampia zona di oscurità nei rapporti tra mente e cervello. Non è chiaro se i modelli animali siano applicabili anche nell'uomo e se gli studi morfofunzionali in vivo abbiano una reale utilità clinica. E non è noto se la genetica psichiatrica potrà portare ad una soluzione dei disturbi psichiatrici. Nell'area della non conoscenza rientrano i problemi della farmacoterapia. È ignoto il meccanismo di azione dei farmaci a livello molecolare. Non si conoscono le conseguenze a lungo termine nei trattamenti sia a livello cerebrale che a livello somatico. Non si sa quando e se la ricerca ci darà farmaci psicoattivi realmente innovativi. Un'altra area oscura è relativa al futuro della classificazione dei disturbi psichiatrici. È tuttora incerto se la psichiatria sia destinata a continuare a basarsi sulle entità sindromiche, se i quadri sintomatologici si configureranno in vere malattie o se tenderà a prevalere un inquadramento di tipo dimensionale".

Bibliografia
• Manuale di Psichiatria, Henry Ey et al., IV edizione italiana, Masson, 1998
• Trattato Italiano di Psichiatria (a cura di G.B. Cassano et al.), 3 voll., II edizione, Masson, 2000
• Psichiatria, H.I. Kaplan, B.J. Sadock, J.A. Grebb, VII edizione, Centro Scientifico Editore, 1997

 
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